《清远市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》将于2022年9月1日正式实施，按照“保高提低”和“保障适度，注重受益面”思路，在不增加企业和个人负担的前提下，通过盘活沉积的个人账户资金，增强统筹基金共济效益，进一步提高门诊保障水平，扩大保障范围。

　　 一、基本医疗保险门诊共济保障基本权益

（一)职工医保基金统筹保障效应有效放大

调整职工医保个人账户划入结构，在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，用人单位缴纳费用不再划入个人账户，退休人员从按比例划入改为按定额划入，在不增加单位和个人缴费的基础上，盘活沉积的个人账户资金，扩大门诊保障所需的资金来源，放大职工医保基金统筹保障效应，实现了制度内基金的“腾笼换鸟”，增强统筹基金共济效益，有效解决了个人账户共济性不足，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，却不能调剂使用的问题。

（二）普通门诊统筹保障全方位提升

 一是保障范围涵盖“三大目录”。普通门诊统筹按照国家和省“药品目录、医用耗材、诊疗项目”支付范围支付。参保人在定点医疗机构发生的三大目录内的费用，均纳入医保基金予以保障。二是不设起付标准。门诊费用均不设起付标准，直接纳入统筹基金支付范围。三是支付比例最高提高至90%。一级医疗机构支付比例从原来的55%提高至85%；二级医疗机构支付比例提高至75%，三级医疗支付比例达到55%。同时，对退休人员进行倾斜保障，支付比例均相应提高5%，即退休人员在选定的一级医疗机构就诊支付比例高达90%。四是门诊选点保障范围扩大到2家，在选定的一级或以下普通门诊定点医疗机构就诊不设年度最高支付限额。参保职工可选定1家一级或以下普通门诊定点医疗机构（含已开展定点普通门诊业务的二级或以上医疗机构）就诊，不设年度最高支付限额；同时可备选1家二级或以上定点医疗机构作为上级就诊机构，每年有400元的支付限额。

（三）个人账户使用更为科学高效

一是医保个人账户扩大为“家庭账户”。除了参保职工可以使用个人账户支付本人的医疗费用外，其本人配偶、父母、子女发生的医疗费用也可以用参保职工的个人账户支付。同时，将政府主导或指导的城市定制普惠型商业补充医疗保险、长期护理保险等缴费纳入个人账户支付范围。

二、推进过程存在问题

　　根据文件规定，医疗机构可自愿选择是否设置普通门诊。目前我县人民医院尚未申报设置普通门诊，且可能不会设置普通门诊。但我县县城只有三江卫生院一家一级医院，其普通门诊以内儿科为主，外科、妇科等其他科室设置不齐全，且技术力量较为薄弱。全县职工医保参保人数约1.5万人，大部分职工均选点在县人民医院门诊，实施职工医保门诊共济后，职工医保门诊选点只能选一家一级医院作为定点门诊，二级医院（人民医院）只能作为备选门诊，备选门诊年支付最高限额为400元/人。另外，全县城乡居民有约4万人选点在人民医院门诊。若人民医院不设置普通门诊，仅三江卫生院普通门诊恐不能满足5万多群众的门诊需求。

三、解决措施

　　（一）建议人民医院单独设置普通门诊。县人民医院是我县唯一一家二级公立医院，从回归公益、方便群众的角度考虑，建议人民医院按照文件要求，加大投入，单独设置一级普通门诊，以缓解三江卫生院门诊压力。

（二）建议卫健部门完善三江卫生院普通门诊建设。一是加强基础建设，扩建三江卫生院门诊，设置完全卫生院的各科门诊，以满足群众诊疗需求。二是加强三江卫生院技术力量，可同人民医院实施技术协作，由人民医院派驻医师下沉卫生院，充实、加强卫生院技术队伍力量。

（三）建议政府加强医疗卫生投入，从房屋建设、医疗设备购置到人员引进、培训等方面提升全县医疗服务水平。